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PRONTUÁRIO CLÍNICO
1.DADOS PESSOAIS
1.Empresa (Razão Social):
2.Grau de Risco:
3.Funcionário:
4.Função:
5.CI:
6.CTPS:
7.Data de admissão:
8.Data de Nasc.:
9.Idade:
10.Sexo:
11.Objetivo do Exame:
12.Data do Exame:
13.História Ocupacional:
(Tempo na função, acidentes, afastamentos, empresas anteriores).
14.Risco Ocupacional:
2.INFORMAÇÕES ATUALIZADAS
Sofreu ou sofre de alguma das doenças abaixo?
Cardiopatias:
Doenças Respiratórias:
Diabetes:
Doenças do Estômago:
Doenças Neurológicas:
Alergias, Doença de Pele:
Alterações na Audição:
Patologias Ortopédicas:
Varizes:
Internações Prévias:
Cirugias Anteriores:
Hérnias:
Medicação em Uso:
Antecedentes Familiares:
3.EXAME MÉDICO/BIOMÉTRICO
PA:
Frequência Cardíaca:
Peso:
Altura:
Aparelho Respiratório:
Aparelho Circulatório:
Aparelho Digestivo:
Sistema Nervoso e Psíquico:
Sistema Ósteo-Muscular
(exame detalhado se houver queixa):
4.CONSIDERAÇÕES
Considerações:
Os campos abaixo só serão preenchidos depois que o prontuário for impresso.
Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras e assumo inteira responsabilidade sobre elas.

Data:___ /___ /________

Assinatura do Funcionário:_______________________________________________

Exames Complementares:
( ) Normal ( ) Alterado(citar)
5.CLASSIFICAÇÃ0
( ) APTO ( ) INAPTO ( ) EM OBSERVAÇÃO

Assinatura do Médico:_______________________________________________